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体調チェックシート

基本情報(全てお答えください)

1.性別
2.年齢
3.週4日以上する作業と頻度
暑い中での仕事を週5日
介護を週4日
毎日クーラーのある部屋で過ごす

今のあなたの状態であてはまるものをお答えください。

1.暑がり 
2.夏が苦手
3.尿の色が濃い

4.冷え性
5.冬が苦手
6.トイレによく行く

7.やる気がでない(無気力)
8.身体(特に手足)がだるい
9.眠い(外出時の食後に眠くなる時も含む)

10.身体の側面に張った痛みがでる(片頭痛を含む)
11.ゲップやしゃっくりが出る
12.喉に異物感がある

13.肌にツヤがない
14.まぶたがピクピクしたり、足がつったりする
15.生あくび(眠くないのに出るあくび)

16.肌や血(生理を含む)が黒ずんでいる
17.身体に刺すような痛みを感じる
18.唇の縁にリップペンシルでなぞったようなラインがある

19.身体の一部分が火照る(顔は火照るのに足は冷えるなど)
20.めまいや耳鳴りがする
21.不眠

22.浮腫みがある
23.お腹がチャポチャポする
24.乗り物酔いしやすい

25. 一番、氣になる症状をお知らせください。(チェック項目にあるものも含む)

26.チェック項目にないもので他に気になる症状がありましたら、お知らせください。